물리 치료 soap 노트 예시 - mulli chilyo soap noteu yesi

SOAP 양식 및 작성 예시 : 신경계

- 물리치료 SOAP note 임상실습일지 작성법

- SOAP note 작성 시 유의사항

- SOAP note 용어 설명

[SOAP 양식과 작성방법이 첨부파일에 있으니 다운로드 받아서 사용하세요]

Dx: 진단명(diagnosis)을 적는다. 의사가 환자에게 내린 진단을 적으면 됨.

예) Rt. Hemiplegia d/t Lt. MCA infarction

PHx : 과거력(past history)을 적는다. 환자가 과거에, 혹은 과거부터 현재까지 가지고 있는 병력을 간단히 적을 수도, 환자가 병원에 오기까지의 과정 및 치료경과를 자세히 적을수도 있음.

예) HTN, DM, Hyperlipidemia, 2016년 8월 Lt. THR <--- 이렇게 간단히 적을 수도 있고, 상기환자 2016년 12월 25일 화장실에서 fall-down 되어 Rt. frontal lobe hemorrhage 로 응급실 내원. 이틀 전 의식돌아와 회복 중"과 같이 자세히 적을 수도 있음 <--- 이렇게 길게 적을 수도 있고

PI : 현재력(present illness)을 적는다. 환자가 현재 가지고 있는 증상 및 질병을 적으면 됨. 만약, 현재력(PI) 적는 곳이 없다면, PHx에 현재력을 적으면 됨.

Onset: 증상의 발병일을 적음.

예) 2016. 12. 25

C.C :주호소(Chief complaint)를 적음. 환자가 호소하는 자신의 가장 큰 문제점, 병원에 온 이유, 가장 치료를 원하는 증상 을 적음.

예) 걸을 때 다리가 끌린다. 왼쪽 어깨가 너무 아파서 일을 못하겠다

Social History : 환자의 사회적 측면을 이해하기 위한 정보를 적는다. 직업, 가족구성, 거주지(계단 또는 엘리베이터 사용유무), 생활정도, 교육정도, 종교 등)

예) 환자 직업은 택시운전기사, 1층 단독주택 거주 중

Mental State : 환자의 의식상태를 적는다. 의식상태 등급을 Alert, Drowsy, Stupor, Semi-Coma, Coma 로 적을 수도, GCS 점수를 적을 수도 있음.

예) Drowsy <--- 이렇게 적을수도 있고, GCS 12점 <--- 이렇게 적을 수도 있고

그 외 . . . Cognitive Function, Speech, Swallowing, Ambulation, Patient Goal, Muscle Tone, ROM, MMT, Sensory, Reflex, Pain, Balance, Functional Ability, Unitary Bladder and Bowel Control, Swelling 등은 첨부파일 또는 아래 이미지를 참고하세요^^ (그림을 클릭하면 스마트폰으로도 확대하여 볼 수 있습니다)

1. SOAP note 작성방법 및 예시

[SOAP 평가방법 및 평가등급은 https://blog.naver.com/choiyuwon/220738276166 에서 확인하세요]

2. SOAP note 양식

Assessment (평가)

* 모든 검사가 끝나면 환자의 문제점(Problem List)을 정리

* 장기계획(long-term goals), 단기계획(short-term goals) 설정

* 장/단기 계획을 기반으로하여 치료 계획(treatment plans) 설정할 수 있음

* 장기계획 : 일반적으로 한달을 기준으로 한달안에 획득할 수 있는 기능을 기술함

* 단기계획 : 일반적으로 일주일을 기준으로 일주일안에 향상시킬 수 있는 신체적 변화를 기술함

참고) 병원에 따라 장/단기계획의 기간이 다를 수 있습니다. 예로 급성기 환자들이 머무르는 병원(수술 후 약 1달간 머무른 후 퇴원)에서는 그 환자에 대한 단기계획이 일주일, 장기계획이 한달으로 잡고 작성하는 반면, 아급성기 환자들이 머무르는 병원(약 3달-6달)에서는 단기계획은 한달, 장기계획을 3개월로 잡을 수 있습니다. 따라서, 치료사 선생님들이 혹은 학생이 실습간 병원의 환자 입원기간에 따라서 장/단기 계획을 기간에 맞게 설정하여야 합니다.

Assessment 예시 (SOAP에서의 Problem list와 장/단기계획)

* Problem list

- hip joint pain (엉덩관절 통증)

- standing balance poor (선자세 균형이 좋지 않음)

- knee joint limited ROM (무릎관절 관절가동범위 제한)

- lower extremity antigravity muscle weakness (하지의 항중력근 약화)

* Long Term Goal

- walking up stairs with cane (지팡이를 사용한 계단오르기)

- outdoor gait with cane (지팡이를 사용한 야외 보행)

* Short Term Goal

- hip joint pain decrease (VAS 6 → 2) (엉덩관절 통증 감소 vas 6점에서 2점까지)

- knee joint flexion ROM increase (90 → 120 ) (무릎관절 굽힘 가동범위를 90도 에서 120도 까지 증진)

- hip extensor MMT increase (F+ → G) (엉덩관절 폄근 근력을 F+에서 G까지 증진)

- standing dynamic balance increase (P → F) (선자세 동적균형을 P에서 F 로 증진)

Problem list 작성 시 주의사항

1) problem list 뿐만 아니라 거의 모든 경우에 중요한 것이 가장 위쪽에 올라가는 것이 일반적이며, 중요한 순서대로 위에서 아래로 작성.

2) 환자가 호소하는 가장 큰 문제점 = 주호소(C.C)에 대한 것은 가장 위쪽에 배치

3) 주호소(C.C)에 대한 problem list 작성이 끝났으면, 그 아래로 평가를 통해 확인된 환자의 가장 큰 문제점을 먼저 작성하고 그 아래로 덜중요한 순서대로 약 4-5개 정도 작성함

Long term goal 작성 시 주의사항

1) problem list를 참고하여 환자가 장기적으로 획득 가능한 기능수준(functional level)을 적는다 = 일반적으로 장기적으로 획득가능한 ALD에 대한 내용을 적는다.

2) 환자가 원하는 장기적 목표를 파악한 후, 치료사와 함께 설정하는 것이 이상적이다 (예로, 불가능한 목표에 대한 제언이라던지, 환자의 삶의 질을 개선시키기 위한 조금 더 좋은 목표를 추천할 수 있다. 마지막으로, 가능한 현실적인 목표에 가깝게 작성하는 것이 좋다)

2) 일반적으로 2-3개 정도 중요한 순서대로 위에서 아래로 나열한다.

Short term goal 작성 시 주의사항

1) 장기계획을 이루기 위하여 단기적으로 변화시키고자 하는 신체적 상태를 기술한다 (객관적으로 평가한 내용들을 기반으로 현 평가점수를 증가시키는 방향으로 작성하면 된다 = 예로 오늘 검사에서 MMT가 F+가 나왔다면, 단기목표에 G 까지 증가시키겠다고 작성할 수 있다)

2) 단기계획에는 주호소(C.C)를 개선에 대한 언급이 반드시 들어가야 한다. 환자의 주호소(C.C)를 외면한 채 치료사가 원하는 단기계획만 작성하는 오류를 범하면 안된다.

3) 일반적으로 4-5개 정도 중요한 순서대로 위에서 아래로 나열하고, 장기계획 보다는 더 구체적으로 작성하여야 한다.

4) 단기계획으로 설정한 기간이 종료되거나, 그 이전에 단기계획이 달성되면, 새로운 단기계획을 다시 수립해야 한다.

Plan (계획)

* 계획은 subjective 항목, objective 항목을 종합하며 assessment 한 내용을 기반으로 치료계획(treatment plan)을 세움

* 실제로 환자에게 적용할 중재를 설정하고 치료방법, 치료기간, 횟수 등을 나열

* 환자의 손상(impairment), 활동(activity), 참여(participation) 모두에 대한 계획 및 중재가 필요 (ICF 개념을 고려하여야 함)

Plan 예시 (SOAP에서의 치료계획)

* Treatment plan (치료계획)

- ice pack and TENS at the hip to decrease pain (엉덩관절 통증감소를 위한 아이스팩과 TENS적용)

- knee joint mobilization (posterior glide with posterior rolling) to increase knee ROM (무릎 ROM 개선을 위한 무릎관절 가동술)

- knee joint AROM exersice (5 min) (무릎관절 능동-관절가동운동 5분)

- hip extensor strengthening (one leg standing with resistance) (엉덩관절 폄근 근력운동- 한발서기 자세에서 저항과 함께)

- dynamic balance exercise with a ball in standing position (선자세에서 공을 사용한 동적균형운동)

Plan 작성 시 주의사항

1) problem list 를 참고하여 장기계획을 설정하고, 장기계획을 달성하기 위해 필요한 변화들을 단기계획에서 설명한 후, 이 단기계획을 이루기 위한 치료계획이 바로 Plan 이다. 즉, problem list를 잘 작성해야 장기계획을 제대로 설정하고, 이 장기계획의 달성을 위한 단기계획을 잘 정리할 수 있고, 질높은 단기계획이 설정되면 이에 대한 좋은 치료방법을 적용할 수 있다. 그래서 problem list 작성은 정말 중요하다!!!!!

2) Plan 은 단기계획에서 나열한 내용들을 증진시키기 위한 치료방법들을 서술하면 된다. (예로, 단기계획에서 통증을 감소시키겠다고 했으면, plan 에서도 통증개선을 위한 치료방법들을 포함시켜야한다) = 단기계획에는 포함되어 있으나, plan 에서 누락된 항목들이 없는지 확인해야 한다.

참고) 치료 계획은 언제든지 수정되고 보완 될 수 있다. 치료를 일정기간 적용하였은데도 효과가 없거나 환자 상태가 악화되는 경우, 더욱이 치료계획 변경을 고려하여야 한다. 또는 환자가 해당 치료를 원하지 않는 경우에도 반드시!!

+ SOAP를 임상에서도 사용하나요? 에 대한 답변

SOAP라는 평가도구를 실제 임상에서는 사용하지 않습니다(개념이 너무 광범위하기 때문이지요). SOAP는 평가툴이 아닙니다. 그냥 SOAP라는 이름의 물리치료 process 입니다. 환자를 케어할 때, 환자가 호소하는 subjective information (주관적 증상과 병력), 그리고 objective information (치료사가 시행하는 검사들), 그리고 주관적 정보와 객관적 검사를 기반으로한 Assessment (problem list 작성과 goal 설정), Plan (problem list와 goal을 기반으로 한 treatment)은 물리치료를 제공할 때 기본적인 흐름입니다. (전 세계 어디를가나, 그리고 꼭 물리치료가 아니라 하더라도 의료적 중재를 받는 환자들을 케어할 때 이러한 순서를 거치게 됩니다) 다시 한 번 말씀드리지만 SOAP라는 툴을 평가지로 사용하지는 않습니다^^ (SOAP는 궁극적으로 적절한 치료를 제공하기위한 흐름일 뿐 입니다) 실제로 임상에서는 다양한 케이스의 환자들이 있으며(실제 임상에서는 위 SOAP 양식에 나와있지 않은 검사들도 시행됩니다. 예로, 위의 양식에는 심폐검사 관련한 항목은 없으나 임상에서는 검사를 시행하고 기록합니다) 환자마다 적절한 평가도구들을 선별하여 적용합니다.

SOAP에 따라 환자를 케어한다는 것은... 환자의 주관적 정보 없이 객관적 검사만으로 problem list를 작성하거나 goal을 설정하지 않고, 객관적 정보(검사) 없이 환자의 주관적 정보만으로 환자를 판단하지도 않습니다. 또한 주관적 정보와 객관적 정보만 모은 후 이를 통합하여 problem list와 goal을 설정하지 않고 시행하는 치료는 의미가 없으며, problem list와 goal까지 전부 설정해놓고도 실제 treatment를 다르게 적용하지 않아야 합니다.

SOAP에 따라 중재를 제공하는 것은 원칙적인 것이며, 당연한 것이지만.. 실제로 임상에서는 그렇게 시행되지 않는 경우도 많습니다. 하지만 치료사 개개인이 주어진 환경과 조건 내에서 이러한 흐름에 따라 환자들에게 치료를 적용하는 노력을 보인다면, 조금 더 양질의 치료를 환자들이 제공받을 수 있지 않을까 생각합니다^^

안녕하세요. 최피티 입니다. 최근에.. 아무리 찾아도 SOAP note 양식이 없길래 한글파일로 만들어봤습니다. SOAP 작성 시 여러가지 평가도구와 평가등급, ICF 기반 assessment 와 plan 은 http://blog.naver.com/choiyuwon/220738276166 SOAP note 작성 포스팅을 참고하세요^^ 임상실습일지가 필요하신 물리치료학과 실습생 여러분들은 첨부파일 다운받으셔서 쓰시면 됩니다^^ 그럼~! 여러분, 추운 겨울날씨 감기 조심하시고~! 수고하세용^^